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Programa Niñeras/Caregivers
Forma de
Registro para
Evaluación
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Nanny/Caregiver Program
Visa Evaluation Form
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GRACIAS POR TU COMPRA.AHORA LLENA LA FORMA DE EVALUACION
Nota:
Llena la forma de la manera más completa posible.
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FORM
Note: Please fill out as much information as possible.
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| Datos Generales |
|
Personal
Information |
| Nombre |
|
Name |
| Dirección |
|
Address |
| Dirección 2 |
|
Address 2 |
| Ciudad |
|
City |
| Estado |
|
State |
| Código Postal |
|
Postal Code |
| País |
|
Country |
| Teléfono |
|
Phone |
| Fax |
|
Fax |
| E-mail (no LatinMail, Starmedia) |
|
E-mail (No LatinMail, StarMedia) |
| Sexo |
Hombre/Male
Mujer/Female |
Gender |
| Licencia de Conducir |
Si/Yes
No |
Driver's
Licence |
| Licencia de Conducir de: USA / Canada / Japon |
Si/Yes
No |
Driver's
Licence fro USA / Canada / Japan |
| Fecha de Nacimiento (dd/mm/aa) |
|
Birthdate (dd/mm/yy) |
| Edad |
|
Age |
| Religion |
|
Religion |
| Nacionalidad (es) |
|
Citizenship
(s) |
| Estado Civil |
|
Marital Status |
| Nacionalidad (es) del Conyuge |
|
Citizenship
(s) of spouse |
| No. de hijos menores de 19 años |
|
No. of children less than 19 years old |
| No. de hijos 19 años o mas |
|
No. of children 19 years old or above |
| Ciudades que te interesan |
|
Cities
of interest |
| Tienes algun conocido en dicha ciudad? |
Si/Yes
No |
Do
you know anyone in such cities? |
| Fecha tentativa de inicio |
|
Date
of expected start |
|
Estudios
Nota: Necesitamos saber claramente la duración
de tus estudios, el diploma obtenido y el nivel
máximo. Esta información es CRUCIAL para la
evaluación. NO dejes casillas en blanco.
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Studies
Note: Please
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need you to be clear about your studies, diploma
and duration. This is CRUCIAL for your evaluation.
Please try to complete every section.
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| Primaria - HighSchool Grados 1-12 |
Llenar a continuacion / Fill Below |
Primary-High
School Grades 1-12 |
| Años Cursados |
|
Years studied |
| Terminado?
|
Si/Yes
No
|
Finished? |
| Nombre de escuela |
|
School
Name |
| Tipo de Diploma o Certificado |
|
Type
of Diploma or certificate |
| |
|
|
| Universidad/College |
Llenar a continuacion / Fill Below |
University
/ College |
| Años Cursados |
|
Years studied |
| Terminado?
|
Si/Yes
No
|
Finished? |
| Nombre de escuela |
|
School
Name |
| Carrera, Maestria o Doctorado. Mencionar Titulo
(ej. enfermera, MBA, M.Sc. etc) |
|
Profession.
Masters or PhD (i.e. nurse, MBA, M.Sc. etc) |
| |
|
|
| 1er Maestría |
Llenar a continuación / Fill Below |
1st
masters |
| Años Cursados |
|
Years studied |
| Terminado?
|
Si/Yes
No
|
Finished? |
| Nombre de escuela |
|
School
Name |
| Carrera, Maestria o Doctorado. Mencionar Titulo
(ej. enfermera, MBA, M.Sc. etc) |
|
Profession.
Masters or PhD (i.e. nurse, MBA, M.Sc. etc) |
| |
|
|
|
Estudios Relacionados
Si tienes algun otro tipo de estudio relacionado con
el cuidado de niños, invalidos o ancianos que
no es una carrera o maestria indicalo aqui.
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Caregiving Studies
If you have
other studies related to caregiving for children,
disabled or the elder that is not a University,
college or master degree, please include it
here.
|
| Otros |
Llenar a continuacion / Fill Below |
Others |
| Años Cursados |
|
Years studied |
| Terminado?
|
Si/Yes
No
|
Finished? |
| Nombre de escuela |
|
School
Name |
| Tipo de Diploma o Certificado |
|
Type
of Diploma or certificate |
| |
|
|
|
Tienes certificado de primeros auxilios?
|
Si/Yes
No |
Expedido /
Issued
|
Do
you have a first aid certificate?
|
Entrenamiento formal en Early Childhood Education
en USA, UK, Canada, Australia? |
Si/Yes
No
|
Formal ECE training in USA, UK, Canada, Australia? |
| Nivel de Ingles
|
|
English
Level |
| Nivel de Frances
|
|
French
Level |
| Idioma Natal |
|
Mother
Language |
| Otro (s)
|
|
Other(s) |
| |
Experiencia Laboral / Work
Experience |
|
|
Experiencia Laboral
Experiencia
relacionada al cuidado de niños o ancianos
|
Work Experience
Experience
related to caregiving for children and the elder.
|
| Tienes experiencia relacionada con caregiving en el
extranjero?
|
Si/Yes
No
|
Do
you have caregiving experience in a foreign
country? |
|
|
| Experiencia total en años |
|
Total
experience in years |
| Tienes visa para Estados Unidos? |
Si/Yes
No
Expiracion
Expiracion
|
Do
you have a visa for the USA? |
| Te han negado la visa para E.U.? |
Si/Yes
No
Razon
Reason
|
Have
you been denied access to the US? |
| Has tenido problemas con autoridades? |
Si/Yes
No
Pais
Country
|
Problems
with the authority? |
| Tipo de problemas o crimenes |
|
Type
of problem / crime |
| Lista tus problemas medicos |
|
List
your medical problems |
| y de tus dependientes - and your dependent's |
|
And
your dependent's |
| Has pedido alguna vez la residencia canadiense? |
Si/Yes
No
Fecha / Date
Resultado
Result
|
Have
you ever asked for Canadian residence? |
| Has pedido alguna vez asilo politico en Canada? |
Si/Yes
No
Fecha / Date
Resultado
Result
|
Have
you ever applied for refugee protection in Canada? |
| Te han rechazado visa de turista? |
Si/Yes
No
Fecha / Date
Pais
Country
|
Been
refused a tourist visa? |
| Has sido deportado |
Si/Yes
No
Fecha / Date
Pais
Country
|
Have
you been deported? |
|
Por que deseas participar en el programa de
Caregiver?
|
|
Why
do you want to participate in the Caregiver
program? |
|
Como supiste de nosotros?
|
Cual? Which?
|
How did you find out about us? |
